Remplissez le test avec soin.
Le résultat ne vous est communiqué qu’à titre d’information*.
*Ce test ne remplace pas une véritable évaluation faite avec un médecin gérontologue.
Pour la personne âgée concernée,
donnez une
évaluation : A, B ou C.
- : Fait spontanément seul, en totalité
- : Fait partiellement, irrégulièrement, incorrectement, ou sur incitation
- : Ne fait pas, ne peut pas, refuse de faire
Cohérence
Converser et se comporter de façon sensée par rapport aux normes admises
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Orientation
Se repérer dans le temps (jour et nuit, matin et soir), dans les lieux habituels...
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Toilette du haut
(visage, tronc, membres supérieurs, rasage, coiffage)
Faire seul, en entier, habituellement et correctement :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Toilette du bas
(régions intimes, membres inférieurs, pieds)
Faire seul, en entier, habituellement et correctement :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Habillage du haut
(bras, tête)
S'habiller seul, totalement et correctement :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Habillage milieu
(boutons, ceinture, bretelles...)
S'habiller seul, totalement et correctement :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Habillage du bas
(pantalon, chaussettes, bas, chaussures)
S'habiller seul, totalement et correctement :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Alimentation
(couper la viande, ouvrir un pot, se verser à boire, peler un
fruit..)
S'alimenter seul et correctement. Capacité à "se servir" :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Alimentation
manger seul
S'alimenter seul et correctement. Capacité à "se servir" :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Élimination urinaire
Assure seul et correctement l'hygiène de l'élimination :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Elimination anale
Assure seul et correctement l'hygiène de l'élimination :
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Transfert
Se lève (du lit, du canapé, du sol), se couche et s'assoit seul
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Déplacements intérieurs
Se déplace seul (éventuellement avec canne, déambulatoire ou fauteuil roulant)
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Déplacements extérieurs
Dépasse seul le seuil de sa porte (ne change pas le GIR)
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire
Communication à distance
Utilise les moyens de communication à distance - cris, téléphone, alarme.. (ne change pas le GIR)
en totalité
incorrectement, ou sur incitation
refuse de faire